Jaroslava Raudenská: Jak může psychologie pomoci s léčbou fyzické bolesti

Bolest provází lidstvo a psychologie bolesti se v současné medicíně stává nezbytnou součástí mezioborového přístupu k pacientovi. V České republice se o humanizaci medicíny zasazuje psycholožka a kognitivně-behaviorální terapeutka Jaroslava Raudenská. Do Prahy pozvala odborníky z celého světa, aby diskutovali na prvním mezinárodním setkání. Uskuteční se 5. listopadu na akademické půdě 2. lékařské fakulty.

Tohle je akutní reakce na stres. V těle nám to funguje tak, že mozek dává povel k obraně. Buď bojuju, nebo utíkám. To jsou dvě základní reakce na stres. Utěk se může projevit i ztuhnutím. Všichni nemusí „fightovat", každý není aktivní. Akutní negativní zpráva tedy může aktivovat stresovou hypotalamo-hypofýzo-adrenální osu a rozjet citlivost. V mozku máme paměťové stopy, jak reagujeme na takovéhle události. Někdo reaguje klidněji, jiný jde spíš do toho, že se mu stres ukazuje v těle a začne ho bolet bříško.

Ano, to jsou typické ranní bolesti dětí. Pokud se vyloučí všechny somatické důvody, tak bolest souvisí s nějakou úzkostí nebo nepohodou, vztahovými potížemi dítěte ve třídě… Když vaše kamarádka slyšela zprávu a rozbolelo ji břicho, takzvaně somatizovala. Říkáme také, že nás „píchlo u srdce"... Stres se zkrátka ukazuje v těle. A naše tělo je propojené s duší.  

Dnes víme z výzkumu magnetické rezonance, že naše emoční prožívání, což je myšlenkový pochod, řídí centrální nervová soustava. Tedy náš mozek. Tyto aktivity lze velmi dobře snímat magnetickou rezonancí. To nahrává domněnce, že duše a tělo nejsou oddělené, ale že je všechno řízené z mozku. Vezměte si takové typické rčení: „On to má v hlavě." To je vlastně správně, že to má v hlavě. Protože naše emoce, reakce, chování a prožívání jsou řízené centrální nervovou soustavou. Nejsme vedeni jen jednoduchou behaviorální reakcí, že když strčíme ruku do lisu nebo na teplá kamna, tak ucukneme. Mozek vyhodnotí takovou situaci jako nebezpečnou, proto ucukneme. V mozku je ale uložena spousta dalších zajímavých zkušeností, třeba jak řešily bolest naše babičky a dědečkové, jak ji řeší komunita, ve které žijeme, jak náš partner, jak k ní přistupuje zdravotnický systém, celá společnost.

Ano, je to velmi individuální. Je důležité pochopit, co všechno se s námi děje, jak nahlížíme na sebe, na svět a na budoucnost. Máme nějakou zkušenost, a když řešíme náročnou životní situaci, vždycky si o ní něco myslíme, něco emočně prožíváme. Buď, že je to katastrofa, nebo že to zvládneme... Někdo je víc úzkostný, jde do depresivních stavů, jiný je hostilní a může se projevovat jako protivný člověk. Hostilita nebo vzteklost může být také obranná reakce. A s reakcemi souvisí i způsob, jak řešíme různé situace, co u nich prožíváme. Někdo může ztuhnout, běhá mu hlavou, že je to hrůza, a může pociťovat negativní emoce, jiný vezme nohy na ramena a zdrhne.

Dnes mluvíme o psychosomatické medicíně a té jde o to, aby byl viděný celý člověk. Že to není jenom noha, hlava nebo břicho, co nás bolí, ale že za bolestí stojí člověk, který má emoční prožitky, něco si myslí o světě, o budoucnosti, o vztahu s lidmi, kteří jsou kolem něj. My, psychologové, chceme ukázat na toto propojení, ujistit člověka, že to zvládne. Záleží na tom, jak je adaptivní, jestli má nějaký plán. Pokud ano, tak se trošku zklidní, nějak to nejhorší zvládne. Bolest je vlastně určitý model nepohody a jde o to, jak nepohodu zvládat. 

Lidé mají často představu, že bolest je jenom ta somatická část, totiž že je bolí břicho nebo záda. S tím přijdou k lékaři. Ale co u toho prožívají emočně? Vždycky když máme nějakou bolest, něco si u toho prožíváme a něco si taky myslíme. Je dobré se ptát: „No, a co vám běželo v hlavě, když se vám tohle přihodilo?“ Většinou lidem naskočí vzorce, jak obvykle takovouhle situaci řešili. Nejsou schopní hledat v akutní situaci nové strategie, a tak použijou strategii, kterou už použili dřív. Pozor, strategie zvládání nepohody nebo stresu mohou být ale také neadaptivní. Je to extrém, ale někdo může skočit pod vlak. A někdo jiný si ve stejné stresové situaci pomyslí, že jde o dobrou zkušenost. Že ji prodýchá, zrelaxuje se a pak bude mít čas si promyslet, jak to vyřešit. Něco jiného je katastrofa nebo akutní management stresu ve smyslu velmi rizikové situace, například když se přihodí hromadné neštěstí. Tehdy se nebudu ptát člověka, co si v tu chvíli myslí, tam je důležité zajistit v první řadě vitální funkce.

Chronická nemoc je taková, která trvá déle než tři měsíce. Lékaři sice umí léčit chronická onemocnění, ale neumí je vyléčit. Kdyby to dokázali, tak by nebyli potřeba. Pacienti s dlouhotrvající bolestí se jí nemůžou vyhnout, ale mohou se s ní naučit žít. Paradoxně u většiny takových pacientů neukončí život ta nemoc sama, ale přidružené muskuloskeletální či kardiovaskulární onemocnění. Často se pacienti vyhýbají pohybu, chřadnou, srdce ani svaly nejsou trénované. Pokud někdo leží rok, dva, tři, těžko ujde padesát metrů, nevyjde ani schody. Ztrácí se také vztahy. Aristoteles říkal, že nepřežijeme bez vody a bez vzduchu, ale přišel také na velmi hezkou věc, totiž že nepřežijeme bez sociálních vztahů. Kdybychom byli na světě sami a měli všeho dostatek, tak to nebude dobré. Protože i vztahy mezi lidmi formují způsob, jakým s bolestí zacházíme.

Všechny zátěžové situace, ať už akutní, nebo dlouhodobé, aktivují osobnostní charakteristiky člověka. Kdo tenduje být hostilní, tak se to tak u něj může projevit. Jiný tenduje spíš k depresi nebo úzkosti, tak se reakce projeví tímto způsobem. Jsou také spousty lidí, kteří jsou stabilní a dokážou zátěž zvládat dobře. Zvládání náročných životních situací také souvisí se vzděláním, protože lidé získávají širší možnosti, jak lépe zvládat stres. Mají lepší sociální kontakty, lepší finanční situaci. Zajímavé výzkumy se dělají ve Velké Británii, což je multikulturní stát, ohledně vztahu rasy k bolesti. Samozřejmě to má souvislost. Je prokázáno, že například Afroameričané mají vyšší intenzitu bolesti, více bolestivých míst.

Jde o různá traumata, všechno je na sebe nabalené. Když má někdo špatné sociální role, špatný finanční příjem, vyhodili ho z práce, nemá kde bydlet, má malou sociální oporu, je imigrant, ztratil se, má problém s jazykem, tak to jsou důležité psychosociální faktory, kterých si musíme všímat. Když zkoumáte, proč ho bolí noha, třeba vlastně zjistíte, že ti lidé za sebou mají traumatické události, které vůbec nezpracovali, protože o nich vůbec nikomu neřekli! A může jít o traumata imigrantů, kteří přicházejí z různých zemí, kde zažili války a katastrofy, ale také třeba o raná traumata. Například sexuální zneužívání v dětství je jeden z predispozičních faktorů, ze kterého se může rozvinout chronická bolest. 

Logicky. Protože centrální nervová soustava je víc senzitivní. Bolest vlastně znamená, že reagujeme na potenciální ohrožení a stáhneme se. To je akutní bolest. Ale pokud je chronická, tak člověk neustále číhá, kde by zase mohlo vznikat nebezpečí. Dalším predispozičním faktorem jsou také časté hospitalizace dětí bez maminky, což bylo před dvaceti, třiceti lety běžné. Dnes takovou hospitalizaci chápeme jako rané trauma. Dalším predispozičním faktorem pro rozvoj bolestí je například psychiatrické onemocnění v rodině.

Je šikovné navodit v psychoterapeutickém vztahu bezpečný stav, aby člověk pojmenoval traumata, aby s nimi chtěl pracovat, aby byl ochotný je vůbec mezi nás přinést. Protože nejlepší je si je zvědomit. Ukazuje se, že neléčené posttraumatické syndromy mohou formovat osobnost člověka, mohou osobnost měnit. Takoví lidé jsou jako diskvalifikovaní, vyhýbaví ve vztazích. Co to znamená? Že pak třeba hůř prospívají, nejsou schopní dosáhnout úspěchu v práci. A zase se dostáváme k tomu, že mají méně peněz, menší sociální relace, menší podporu ve společnosti, horší sociální status. 

My jsme dělali výzkum u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí, kteří užívají silná opioidní analgetika. Tam se ukazuje, že zhruba 35 % pacientů (muži, ženy) bylo sexuálně zneužívaných v dětství. A většina z nich nám řekla, že o tom radši nikdy nemluvila.

Průměrný věk těch pacientů je kolem 55+. V době jejich dětství a dospívání se o takových věcech nemluvilo. Ale my tu možnost dnes máme, žijeme v krásné době a tyto věci můžeme zkoumat.

Bolest není jenom medicínská věc. Humanistická psychologie se dívá na celého člověka. Když lidé přijdou do nemocnice, ptáme se jich: „Co u toho prožíváte, jaké emoce cítíte, když vás to bolí?“ A pak je tomu člověku možné lépe pomoct, protože budeme pracovat i na emocích, které souvisí s myšlenkami. Když si myslíte, že všechno dobře dopadne, budete mít lepší náladu. Ale když si myslíte, že je všechno ztracené, že jsou v nemocnici všichni lůzři, nikdo nic neumí, že to stejně špatně dopadne, tak takové myšlenky ovlivní imunologický systém, protože jedou přes HPA osu. To znamená, že svaly ochabnou, pacient nebude třeba chtít chodit. Moje motto je: Ukázat, že to není jenom bolest, ale že se za ní skrývá člověk a tomu se v hlavě honí různé věci. Pokud půjde se svými myšlenkami ven, můžeme v jeho výpovědi najít stereotypy, které ho pořád napadají, a poznáme, že třeba negativně ovlivňují, co prožívá emočně. A s tím už jde pracovat.